SUS (Sistema Único de Saúde): competências, estrutura, princípios

Foi disponibilizado um conjunto de vídeos sobre Direito Sanitário, relativo ao Curso Sustentabilidade Jurídica, com participação do professor Fernando Aith,  Dra Maria Ignez Pordeus Gadelha, dentre outros, no canal do youtube da professora Raquel Carvalho. Clique aqui, para ter acesso (os vídeos estão disponíveis logo após os podcasts)

https://www.youtube.com/channel/UCp20_mJ8Us5D-6PSnlUdHwg?view_as=subscriber

Introdução: normas constitucionais sobre o SUS

O sistema de saúde no Brasil é integrado por sistemas diversos. O primeiro é o Sistema Único de Saúde (SUS), previsto no artigo 198 da Constituição e concebido para organizar as ações e os serviços públicos de saúde no Brasil. Além do SUS, tem-se o sistema privado (que abrange seguros, planos de saúde, convênios, cooperativas, hospitais e clínicas particulares, além de atendimentos odontológicos e médicos privados) e o sistema responsável pelos serviços de saúde dos Ministérios Militares, com orçamento específico. À exceção dos Ministérios Militares, os estabelecimentos de saúde podem ser os mesmos para vários sistemas (SUS, sistema de saúde suplementar, sistema de auto-gestão). Estima-se que mais de 70% das unidades de saúde constantes do Sistema Nacional de Cadastros de Estabelecimentos de Saúde sejam de natureza não-pública (ou privados ou sem fins lucrativos).

O artigo 4º da Lei Federal nº 8.080/90 define o SUS como as ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições da Administração Direta ou Indireta da União, dos Estados e dos Municípios. O artigo 199, parágrafo 1º da Constituição já havia consagrado que aqueles que firmam convênios ou contratos com instituições de direito público do SUS, observando suas diretrizes e princípios também integram o Sistema Único de Saúde; trata-se da saúde complementar privada que, em face de vínculos firmados com o Poder Público, passam a integrar o SUS. Sendo assim, pode-se afirmar que o Sistema Único de Saúde abrange desde os órgãos que integram os próprios entes federativos, as entidades da Administração Indireta federal, estadual e municipal, até as pessoas privadas que celebram convênios e contratos com o Poder Público para executar serviços públicos de saúde. Destaque-se, ainda, os órgãos colegiados como os Conselhos de Saúde que viabilizam a participação da comunidade no sistema, influindo no planejamento e acompanhando a execução das atividades do sistema (artigo 4º da Lei Federal nº 8.142/90).

É Fernando Aith quem elucida que o SUS organiza-se como um conjunto individualizado (o Sistema), dotado de organização interna que se equilibra pelo direito positivo (instituído pela Constituição e com órgãos colegiados de deliberação) e representa uma situação jurídica permanente. Segundo o professor paulista, “Formado pela rede de ações e sérvios públicos de saúde prestados no país, como um sistema que é, o SUS reúne em si todas as instituições jurídicas que desenvolvem ações e serviços públicos de saúde no Brasil”, ao que acrescenta: “Note-se que, embora seja uma instituição jurídica de extrema importância para o Direito Sanitário, o SUS não possui personalidade jurídica própria. Trata-se de um Sistema, dotado de todos os elementos que caracterizam uma instituição-organismo – conjunto individualizado, organização interna estabelecida em conformidade com o Direito positivo, inserção na ordem geral das coisas e situação jurídica permanente – mas que ainda não evoluiu para um formato com personalidade jurídica própria. A definição do Sistema Único de Saúde passa pela compreensão do conjunto de normas jurídicas que define os seus integrantes, estabelece o seu campo de atuação, cria os seus mecanismos de ação e prevê formas de sanção para quaisquer descumprimentos.[1] Maria Inez Pordeus Gadelha explicita que o SUS representa 75% do Sistema de Saúde Brasileiro, organizando-se em três níveis de atenção: primário, secundário e terciário, sendo que, no setor terciário, em torno de 80% dos estabelecimentos são não-públicos.

O artigo 196 da Constituição da República estabelece objetivos para o SUS ao prever a adoção de políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Também o artigo 5º da Lei Federal nº 8.080/90 tratou da matéria, senão vejamos: “Art. 5º São objetivos do Sistema Único de Saúde SUS:

I – a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde;

II – a formulação de política de saúde destinada a promover, nos campos econômico e social, a observância do disposto no § 1º do art. 2º desta lei;

III – a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas.”

Se o artigo 196 da Constituição da República prescreve o acesso universal e igualitário às ações e serviços públicos de saúde, no artigo 198 encontramos a definição de uma rede regionalizada e hierarquizada a constituir um sistema único, sujeito a diretrizes específicas. Daí podem ser extraídos alguns princípios basilares: a) o do acesso universal e igualitário às ações e aos serviços do SUS; b) o da regionalização; c) o da hierarquização.

Os incisos do artigo 198 da CR estabelecem diretrizes a serem observadas pelo sistema: I) descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II) atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III) participação da comunidade. O artigo 7º da Lei Federal nº 8.080/90 reiterou as determinações constitucionais, assim normatizando a matéria: “Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios:

I – universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência;

II – integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;

III – preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral;

IV – igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie;

V – direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;

VI – divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua utilização pelo usuário;

VII – utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática;

VIII – participação da comunidade;

IX – descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo:

1. a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;
2. b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;

X – integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico;

XI – conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população;

XII – capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e

XIII – organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos.”

Considerando a evolução que culminou na instituição do Sistema Único de Saúde, é relevante a previsão de universalidade do serviço, pois antes da Constituição de 1988 o atendimento era reservado somente para aqueles que contribuíam para o sistema de previdência e assistência social. Aos demais, que não eram “segurados”, recusava-se o acesso ao serviço público de saúde. Foi em 1988 que a Constituição instituiu a responsabilidade do Estado pela saúde dos seus cidadãos, independente de serem contribuintes previdenciários ou não. O acesso à saúde passou a ser assegurado sem o condicionante da inserção prévia e formal no mercado de trabalho, mas como direito subjetivo fundamental de cada um.

Quanto à integralidade da assistência, o Estado deve fornecer os recursos que estiverem a seu alcance para a preservação e recuperação da saúde do cidadão, o que abrange as atividades preventivas de proteção da saúde e os serviços curativos necessários diante das doenças, respeitados os limites do sistema e da política pública eficazmente elaborada e realizada.

Não há dúvida quanto à magnitude do modelo instituído pela Constituição. Também é certa a dificuldade enfrentada para se garantir assistência integral e gratuita de saúde a toda a população. Aprofundar o estudo sobre o SUS, à luz das normas constitucionais e legais em vigor, é mecanismo indispensável de aperfeiçoamento da atuação dos profissionais que trabalham no sistema

 

2. Desafios e objetivos para aperfeiçoamento

Para viabilizar a melhor prestação do serviço de saúde, é necessário conhecer a estrutura do sistema público a quem se atribuiu a tarefa de atender tal demanda coletiva. Em uma federação trina como o Brasil, é preciso compreender a descentralização de competências relativas à saúde pública em favor da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios. Ademais, busca-se sempre ampliar o número de laboratórios, clínicas e hospitais que podem atender a população, o que exige conhecimento técnico sobre os vínculos que podem ser firmados e das condições a serem satisfeitas para que o crescimento institucional e material ocorra.

Nesse contexto, os objetivos perseguidos implicam:

– compreender a inserção do SUS no sistema de saúde brasileiro;

– definir quem integra o sistema único de saúde, indicando a natureza jurídica e o regime jurídico que incide na sua atuação;

– indicar os princípios e diretrizes basilares do SUS;

– discutir aspectos controversos como a exigência constitucional de universalidade e integralidade (artigos 196 e 198, II da CR);

– esclarecer a distribuição de competências levada a efeito entre os entes federativos (União, Estados e Municípios) e analisar a descentralização e regionalização como diretrizes do SUS;

– indicar os eixos estruturantes do SUS, alguns dos seus programas específicos e as crises que vitimam o sistema.

A complexidade da matéria implica sejam selecionados alguns pontos para que haja um nivelamento conceitual básico entre os profissionais que trabalham no SUS, seja na prestação direta do serviço de saúde, na atividade de planejamento ou de controle, bem como no exercício de funções que exigem conhecimento jurídico específico do direito sanitário.

 

Competências

A Constituição prevê no artigo 23, II como competência comum das pessoas federativas cuidar da saúde das pessoas, donde se conclui que tais entes possuem atribuições quando se trata de atenção à saúde da população. A Lei Federal nº 8080/90, ao tratar da competência comum dos entes políticos no artigo 15, assim enumerou as atribuições a serem exercidas no âmbito administrativo da União, dos Estados, dos Municípios e do Distrito Federal:

I – definição das instâncias e mecanismos de controle, avaliação e de fiscalização das ações e serviços de saúde;

II – administração dos recursos orçamentários e financeiros destinados, em cada ano, à saúde;

III – acompanhamento, avaliação e divulgação do nível de saúde da população e das condições ambientais;

IV – organização e coordenação do sistema de informação de saúde;

V – elaboração de normas técnicas e estabelecimento de padrões de qualidade e parâmetros de custos que caracterizam a assistência à saúde;

VI – elaboração de normas técnicas e estabelecimento de padrões de qualidade para promoção da saúde do trabalhador;

VII – participação de formulação da política e da execução das ações de saneamento básico e colaboração na proteção e recuperação do meio ambiente;

VIII – elaboração e atualização periódica do plano de saúde;

IX – participação na formulação e na execução da política de formação e desenvolvimento de recursos humanos para a saúde;

X – elaboração da proposta orçamentária do Sistema Único de Saúde (SUS), de conformidade com o plano de saúde;

XI – elaboração de normas para regular as atividades de serviços privados de saúde, tendo em vista a sua relevância pública;

XII – realização de operações externas de natureza financeira de interesse da saúde, autorizadas pelo Senado Federal;

XIII – para atendimento de necessidades coletivas, urgentes e transitórias, decorrentes de situações de perigo iminente, de calamidade pública ou de irrupção de epidemias, a autoridade competente da esfera administrativa correspondente poderá requisitar bens e serviços, tanto de pessoas naturais como de jurídicas, sendo-lhes assegurada justa indenização;

XIV – implementar o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados;

XV – propor a celebração de convênios, acordos e protocolos internacionais relativos à saúde, saneamento e meio ambiente;

XVI – elaborar normas técnico-científicas de promoção, proteção e recuperação da saúde;

XVII – promover articulação com os órgãos de fiscalização do exercício profissional e outras entidades representativas da sociedade civil para a definição e controle dos padrões éticos para pesquisa, ações e serviços de saúde;

XVIII – promover a articulação da política e dos planos de saúde;

XIX – realizar pesquisas e estudos na área de saúde;

XX – definir as instâncias e mecanismos de controle e fiscalização inerentes ao poder de polícia sanitária;

XXI – fomentar, coordenar e executar programas e projetos estratégicos e de atendimento emergencial.

Buscando delinear competências específicas para cada ente federativo, a Lei Federal nº 8080/90 estabeleceu competências para a União Federal. No artigo 16, fixou que compete à direção nacional do Sistema Único da Saúde:

I – formular, avaliar e apoiar políticas de alimentação e nutrição;

II – participar na formulação e na implementação das políticas:

1. a) de controle das agressões ao meio ambiente;
2. b) de saneamento básico; e
3. c) relativas às condições e aos ambientes de trabalho;

III – definir e coordenar os sistemas:

1. a) de redes integradas de assistência de alta complexidade;
2. b) de rede de laboratórios de saúde pública;
3. c) de vigilância epidemiológica; e
4. d) vigilância sanitária;

IV – participar da definição de normas e mecanismos de controle, com órgão afins, de agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercussão na saúde humana;

V – participar da definição de normas, critérios e padrões para o controle das condições e dos ambientes de trabalho e coordenar a política de saúde do trabalhador;

VI – coordenar e participar na execução das ações de vigilância epidemiológica;

VII – estabelecer normas e executar a vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras, podendo a execução ser complementada pelos Estados, Distrito Federal e Municípios;

VIII – estabelecer critérios, parâmetros e métodos para o controle da qualidade sanitária de produtos, substâncias e serviços de consumo e uso humano;

IX – promover articulação com os órgãos educacionais e de fiscalização do exercício profissional, bem como com entidades representativas de formação de recursos humanos na área de saúde;

X – formular, avaliar, elaborar normas e participar na execução da política nacional e produção de insumos e equipamentos para a saúde, em articulação com os demais órgãos governamentais;

XI – identificar os serviços estaduais e municipais de referência nacional para o estabelecimento de padrões técnicos de assistência à saúde;

XII – controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde;

XIII – prestar cooperação técnica e financeira aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios para o aperfeiçoamento da sua atuação institucional;

XIV – elaborar normas para regular as relações entre o Sistema Único de Saúde (SUS) e os serviços privados contratados de assistência à saúde;

XV – promover a descentralização para as Unidades Federadas e para os Municípios, dos serviços e ações de saúde, respectivamente, de abrangência estadual e municipal;

XVI – normatizar e coordenar nacionalmente o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados;

XVII – acompanhar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde, respeitadas as competências estaduais e municipais;

XVIII – elaborar o Planejamento Estratégico Nacional no âmbito do SUS, em cooperação técnica com os Estados, Municípios e Distrito Federal;

XIX – estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em todo o Território Nacional em cooperação técnica com os Estados, Municípios e Distrito Federal.

O parágrafo único do artigo 16 da Lei Federal nº 8.080/90 fixou que a União poderá executar ações de vigilância epidemiológica e sanitária em circunstâncias especiais, como na ocorrência de agravos inusitados à saúde, que possam escapar do controle da direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS) ou que representem risco de disseminação nacional.

Os Estados-Membros, por sua vez, tiveram algumas competências igualmente previstas na Lei Federal nº 8080/90. O art. 17 reservou à direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS) as seguintes atribuições:

I – promover a descentralização para os Municípios dos serviços e das ações de saúde;

II – acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do Sistema Único de Saúde (SUS);

III – prestar apoio técnico e financeiro aos Municípios e executar supletivamente ações e serviços de saúde;

IV – coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços:

1. a) de vigilância epidemiológica;
2. b) de vigilância sanitária;
3. c) de alimentação e nutrição; e
4. d) de saúde do trabalhador;

V – participar, junto com os órgãos afins, do controle dos agravos do meio ambiente que tenham repercussão na saúde humana;

VI – participar da formulação da política e da execução de ações de saneamento básico;

VII – participar das ações de controle e avaliação das condições e dos ambientes de trabalho;

VIII – em caráter suplementar, formular, executar, acompanhar e avaliar a política de insumos e equipamentos para a saúde;

IX – identificar estabelecimentos hospitalares de referência e gerir sistemas públicos de alta complexidade, de referência estadual e regional;

X – coordenar a rede estadual de laboratórios de saúde pública e hemocentros, e gerir as unidades que permaneçam em sua organização administrativa;

XI – estabelecer normas, em caráter suplementar, para o controle e avaliação das ações e serviços de saúde;

XII – formular normas e estabelecer padrões, em caráter suplementar, de procedimentos de controle de qualidade para produtos e substâncias de consumo humano;

XIII – colaborar com a União na execução da vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras;

XIV – o acompanhamento, a avaliação e divulgação dos indicadores de morbidade e mortalidade no âmbito da unidade federada.

Por fim, os Municípios tiveram competências enumeradas no artigo 18 que reservou à direção municipal do Sistema de Saúde (SUS) os deveres de:

I – planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e gerir e executar os serviços públicos de saúde;

II – participar do planejamento, programação e organização da rede regionalizada e hierarquizada do Sistema Único de Saúde (SUS), em articulação com sua direção estadual;

III – participar da execução, controle e avaliação das ações referentes às condições e aos ambientes de trabalho;

IV – executar serviços:

1. a) de vigilância epidemiológica;
2. b) vigilância sanitária;
3. c) de alimentação e nutrição;
4. d) de saneamento básico; e
5. e) de saúde do trabalhador;

V – dar execução, no âmbito municipal, à política de insumos e equipamentos para a saúde;

VI – colaborar na fiscalização das agressões ao meio ambiente que tenham repercussão sobre a saúde humana e atuar, junto aos órgãos municipais, estaduais e federais competentes, para controlá-las;

VII – formar consórcios administrativos intermunicipais;

VIII – gerir laboratórios públicos de saúde e hemocentros;

IX – colaborar com a União e os Estados na execução da vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras;

X – observado o disposto no art. 26 desta Lei, celebrar contratos e convênios com entidades prestadoras de serviços privados de saúde, bem como controlar e avaliar sua execução;

XI – controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde;

XII – normatizar complementarmente as ações e serviços públicos de saúde no seu âmbito de atuação.

Ao Distrito Federal foram atribuídos os deveres consagrados aos Estados e aos Municípios, nos estritos termos do artigo 19 da Lei Federal nº 8080/90.

Uma análise dos dispositivos transcritos demonstra que à União foram imputados, com primazia, deveres relacionados com planejamento, formulação de políticas públicas e controle das ações de saúde. Os Estados-Membros têm atividade complementar às competências federais; função de promover a articulação, descentralização, além da coordenação de algumas tarefas, podendo executar na hipótese de o Município não ter condições de realizar atividades específicas. O Município recebeu como dever, basicamente, a tarefa de executar serviços e atividades de gestão direta, além de cooperar com os demais entes. A título de exemplificação, tem-se, quanto à alimentação e nutrição, que a União formula, avalia e apóia as políticas públicas (artigo 16, I), o Estado coordena e, em caráter complementar, executa (artigo 17, IV, c) e é ao Município que compete diretamente prestar os serviços (artigo 18, IV, c). A ideia que permeou a Lei Federal nº 8.080/90 é que a União, responsável pelos interesses nacionais e pela uniformidade no tratamento normativo de matérias de interesse público, deve elaborar a política pública. O Estado, em posição intermediária, coordena e articula, suplementando a atividade municipal quando não ocorrer. Em princípio, é obrigação do Município prestar os serviços aos cidadãos, satisfazendo as demandas sociais. Daí alguns estudiosos sublinharem a posição relevante atribuída ao Município pela Constituição de 1988: “A Constituição da República, prospectivamente, propõe um sistema de ações integradas dos entes federativos na área da saúde, conferindo ao município papel de destaque em virtude da idéia de descentralização de ações que anima o projeto do Sistema Único de Saúde – SUS.”[2]

Considerando que cada ente federativo, no tocante às competências comuns e específicas de saúde que exerce, detém autonomia política e administrativa, é certo que a gestão do SUS implica observância desse aspecto, intrínseco à natureza de cada pessoa jurídica de direito público interno. A Constituição observa tal aspecto no artigo 198, I, ao mencionar a existência de uma “direção única em cada esfera de governo”, tendo a Lei Federal nº 8.080/90 reiterado tal aspecto no artigo 9º ao fixar que a direção do SUS, única, é exercida: I) no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde II) no âmbito dos Estados-Membros e do DF, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente; e III) no âmbito dos Municípios pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente. Em um contexto com complexidade de gestão inerente à forma federativa, assumem especial importância as chamadas instâncias gestoras (Comissões Intergestores Tripartite[3] e Bipartite[4]), que funcionam como instâncias de articulação e negociação entre os gestores de diversos níveis do sistema[5]. O objetivo é que cada esfera realize “as atividades que lhe foram atribuídas, com total entrosamento entre as unidades, desde a fase de planejamento até a fase de execução, para, assim, manter os pilares e objetivos do SUS”.[6]

Também é relevante o trabalho do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretários Municipais (CONASEMS), além dos Conselhos de Saúde (federal, estaduais e municipais) que absorvem a participação popular. Trata-se de uma seara que vem incorporando mais efetivamente a ideia de um novo espaço público, com uma cogestão solidária e cooperativa, mediante consenso e negociação entre os diversos atores.

Registre-se que ser fundamental uma normatização técnica suficiente, que dê segurança para atuação dos diversos profissionais, o que implica edição de portarias, circulares, avisos internos, bem como padronização de procedimentos, de materiais, órteses e próteses em tabelas, bem como de medicamentos em relações publicadas para o conhecimento de todos. Segundo Maria Inez Pordeus Gadelha, desde 1991, tem-se Normas Operacionais Básicas (NOB) e, a partir de 2001, também as Normas Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS).[7] Ainda há quem entenda que a regulação e a sua própria conceituação ainda é “paupérrima”, destacando que centrais de regulação são “em geral, a operação de um sistema logístico de agendamento de consultas especializadas e de internações particulares”.[8] Contudo, denota-se, nos últimos anos, que normas técnicas vêm sendo editadas por órgãos e autoridades federais, estaduais e também municipais para regulamentação dos serviços de saúde, das atividades de vigilância, da medicina e segurança do trabalho. A propósito, lecionam, Lenir Santos e Guido Ivan de Carvalho:

“Enfim, os assuntos que constituem o objeto de normas técnicas especiais (normas técnicas ou técnico-científicas) são todos aqueles que exigem, pela sua importância e pelos seus reflexos da vida social, a intervenção disciplinadora dos poderes públicos, nas três esferas de governo do SUS, intervenção esta que se concretiza por atos administrativos da alçada do dirigente do SUS ou de autoridades e órgãos integrantes da estrutura da Secretaria da Saúde.”[9]

De fato, em um Estado como o brasileiro, atividades de elaboração, planejamento, execução e financiamento de políticas públicas de saúde requerem, além de leis e decretos, atos regulatórios como portarias, resoluções de agências reguladoras, circulares, avisos, dentre outros. Ensina Fernando Aith que esse “fenômeno da normatização das políticas públicas auxilia o controle feito pela sociedade e também pelo Judiciário.”[10]

Nessa perspectiva, é fundamental reconhecer a importância de observar a normatização editada pelos órgãos competentes, bem como a distribuição de competências levada a efeito pelo ordenamento de regência. É inviável fazer funcionar adequadamente um sistema complexo e amplo como o SUS sem o conhecimento das normas que condicionam as ações dos seus integrantes. Também é preciso observar a previsão de competências consagradas na ordem jurídica, com definição dos papéis de cada ente federativo, da direção e da estrutura administrativa do SUS em cada esfera (federal, estadual e municipal).

 

Integralidade e Universalidade

O artigo 198, II da Constituição da República determina que é diretriz das ações e serviços públicos de saúde o “atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais”. A Lei Orgânica da Saúde (Lei Federal nº 8.080/90), fixa, no mesmo sentido, em seu artigo 7º, que as ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS) devem obedecer os princípios da “universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência” e da “integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema” (incisos I e II).

Interpretando os conceitos, há quem entenda decorrer da integralidade e da universalidade, respectivamente, o dever de o Estado “dar tudo” “a todos” em relação aos serviços de saúde. Sob essa perspectiva, qualquer cidadão, a qualquer momento, tem o direito de se valer do Sistema Único de Saúde para requerer o entende ser necessário para proteção do direito fundamental consagrado nos artigos 196 e seguintes da Constituição da República.

Em sentido diverso, pondera-se ser inviável a qualquer Estado cumprir a promessa de “dar tudo a todos” em matéria de saúde. Estudiosos elucidam que nem mesmo países de primeiro mundo desincumbem-se desse mister ilimitadamente como muitas vezes se afirma possível, inclusive em decisões judiciais. Daí ser necessário refletir sobre o conceito da universalidade e da integralidade, a fim de, por um lado, não amesquinhar o direito subjetivo assegurado pelo artigo 196 da Constituição e, por outro lado, não determinar ao Estado realizar tarefas inexequíveis ou que abalem o próprio sistema público de saúde.

Um dos estudos que aprofundou o exame da integralidade no SUS foi publicado por Lenir Santos[11], segundo quem a integralidade implica interdependência entre os serviços prestados pelos entes federativos, pois “a assistência integral não se esgota nem se completa num único nível de complexidade técnica do sistema, necessitando, em grande parte, da combinação ou conjugação de sérvios diferenciados, que nem sempre estão à disposição do cidadão em seu município de origem.” Cabe ao cidadão percorrer o caminho traçado pela rede de serviços de saúde, em razão da complexidade da assistência. De fato, um determinado município pode responsabilizar-se, exclusivamente, em razão das suas características epidemiológicas, populacionais e de organização administrativa, pelos serviços de atenção básica; outro pode obrigar-se a responder pela atenção assistencial de média e alta complexidade; e assim por diante.  Para delimitar responsabilidades foram criadas formas de gestão compartilhada, com planejamento integrado. O plano de saúde dos entes federativos deve ser o instrumento de fixação de responsabilidades técnicas, administrativas e jurídicas quanto à integralidade da assistência, uma vez que ela não se esgota, na maioria das vezes, na instância de governo-sede do cidadão. Com base nessas considerações, conclui:

“Resumindo, podemos afirmar que, nos termos do artigo 198, II, da CF, c/c os artigos 7º, II e VII, 36 e 37 da Lei nº 8.080/90, a integralidade da assistência não é um direito a ser satisfeito de maneira aleatória, conforme exigências individuais do cidadão ou de acordo com a vontade do dirigente da saúde, e sim o resultado do plano de saúde, que, por sua vez, deve ser consequência de um planejamento que leve em conta a epidemiologia e a organização de serviços e conjugue as necessidades da saúde com a disponibilidade de recursos (art. 36 da Lei nº 8.080/90), além da necessária observação do que ficou decidido nos colegiados intergovernamentais trilaterais ou bilaterais, que não contrarie a lei.

Na realidade, cada ente político deve ser eticamente responsável pela saúde integral da pessoa que está sob atenção em seus serviços, no tocante a seu encaminhamento dentro de uma rede regionalizada que se articula e que deve responder pela saúde integral do cidadão. As responsabilidades dos entes federativos pelo financiamento e pelo ‘fazer’ devem estar disciplinadas em atos jurídicos que consubstanciem os direitos e deveres desses entes na gestão compartilhada da saúde.”[12]

Especificamente quanto à integralidade da assistência terapêutica, Lenir Santos a define como o conjunto de ações e serviços que visam ao tratamento das doenças e agravos à saúde, subsequentes ao procedimento diagnóstico e destinados a garantir ao indivíduo a proteção de seu potencial biológico e psicossocial e a recuperação de sua saúde. Se é indiscutível que o cidadão tem o direito de obter do serviço público de saúde atenção terapêutica individualizada após o diagnóstico, em todos os níveis de complexidade do sistema, “esse direito deve pautar-se por alguns pré-requisitos entre eles o de o cidadão ter, livremente, decidido pelo sistema público de saúde e acatar seus regramentos técnicos e administrativos”. O que explicita a autora é que o direito à integralidade da assistência terapêutica não é absoluto, não pode ser aleatório nem pode ficar sob total independência reivindicatória do cidadão e liberdade dos profissionais de saúde quanto à indicação de procedimentos, exames e tecnologias não incorporados ao sistema. Afinal, é preciso que existam protocolos, regulamentos técnicos e parâmetros outros de natureza científica-biológica, documentos elaborados de modo a conjugar tecnologia, recursos financeiras e reais necessidades terapêuticas.[13]

Diante da necessidade de padronizar, mediante políticas públicas, tratamentos uniformes para serem ofertados publicamente, a integralidade requer esforço hermenêutico significativo que, para alguns, somente pode se realizar no caso concreto:

“Ressalta-se a importância de se observar cada caso concreto submetido ao Poder Judiciário ou ao Poder Executivo, para que, no universo particular dessas situações específicas, possam ser aprofundados os questionamentos e assim, para cada um, estabelecer-se o que vem a ser integralidade de assistência à saúde, bem como levantar-se outras possibilidades de tratamento aos doentes, com igual respeito e consideração àqueles cujas necessidades de saúde não se enquadram em protocolos, ou que a urgência de tratamento requer uma intervenção rápida, ou ainda, àqueles que possuem particularidades que devem ser observadas.”[14]

Sob outra perspectiva, estudiosos como Gilson Carvalho e Lenir Santos mencionam os riscos de uma “integralidade turbinada” ou “integralidade partida” construída a partir de raciocínios feitos em cada situação, isoladamente, sem considerar o sistema em sua perspectiva coletiva. Denunciam que a ausência de critérios para a incorporação da infinidade de recursos tecnológicos hoje existentes, pode comprometer a equidade na organização dos serviços e “Uns terão, talvez, até o desnecessário, enquanto outros não terão nem o essencial”. Tem-se uma integralidade turbinada pela voracidade de alguns produtores e mercadores de equipamentos, medicamentos e material de saúde e pela influência direta e indireta do complexo industrial, comercial e midiático de saúde sobre os profissionais de saúde, sobre a população (induzida ao consumo até mesmo por mídia paga) e sobre o Judiciário, responsável por decisão em milhares de ações. [15]

Todos os que trabalham em situações difíceis, com tensões em realidades pertinentes à vida humana e à saúde, reconhecem ser difícil definir o que deve e o que não deve ser colocado à disposição da comunidade. Buscando superar esse desafio, Marlon Alberto Weichert  reconhece que a prestação de serviços de saúde pelo Estado a toda a população, por meio de um sistema público, impõe mitigações à autonomia individual do médico e do próprio paciente, o que não significa robotização da assistência, mas a aceitação de padrões – relativos – de atuação. À obviedade, a padronização não pode ser fonte de preterição do direito à atenção adequada.[16]

Sabe-se que, por vezes, ter acesso a um aparato tecnológico, no lugar de garantir a qualidade de vida, a afasta, implicando custos prejudiciais à organização do sistema na totalidade. Em outras situações entende-se cabível a ampliação das atividades realizadas. A propósito, Lenir Santos ratifica o entendimento de que nem mesmo os países ricos, que mantêm sistemas públicos de saúde de acesso universal, oferecem tudo para todos:

“Oferecem para todos aquilo que, com seriedade e de acordo com critérios técnicos, científicos, médicos e biológicos, entendem como necessário à garantia da assistência integral da coletividade, sem o excesso do mundo tecnológico-capitalista, que mais pretende vender que curar.

(…)

Além do mais não podemos deixar de considerar que os serviços públicos de saúde são para todos. O SUS há de ofertar serviços de saúde para todos aqueles que pretenderem sua atenção. Daí os regramentos que devem ser impostos. Não se pode garantir o direito de um cidadão de se tratar no exterior enquanto o sistema público não conseguir dar conta de evitar a morte de bebês por desnutrição ou por falta de UTI, sob pena de a igualdade pretendida no SUS ser uma falácia. (…)

Com isso, não estamos defendendo uma saúde pobre para pobre. Mas, se não se organizar o sistema público, fatalmente teremos uma saúde pobre para todos, uma vez que a desorganização contribuirá para o enfraquecimento do sistema, predominando uma sociedade injusta, em que há ‘tudo’ para alguns e ‘pouco’ para muitos, reproduzindo-se a desigualdade existente.”[17]

Uma advertência importante é que o cidadão precisa optar pelo sistema público: “nessas ações preventivas ou curativas, embora todo cidadão seja um usuário potencial do sistema, somente a pessoa que optou por acessar o serviço público de saúde é um usuário efetivo.”[18] E se o cidadão escolher usar os serviços do SUS, tornando-se usuário efetivo do SUS, obriga-se cumprir os regramentos técnicos e administrativos, não sendo lícito utilizar os serviços aleatoriamente, sem observar a organização estabelecida pelos entes públicas. A assistência é integral também na medida da sua vinculação ao sistema: ou se opta pelo público ou se escolhe o privado, uma vez que o SUS é integral, e não “complementar” ao setor privado. Se o cidadão optar pelo serviço público, deve fazê-lo de maneira integral e não fracionada.[19] Isso até mesmo em se considerando que não está compreendido no âmbito dos deveres constitucionais estatais do SUS o fornecimento de insumos específicos de saúde a quem não seja seu usuário efetivo.[20]

Diante de tais ponderações, assim definem-se a universalidade e a integralidade do Sistema Único de Saúde: “Saúde para ‘todos’ – acesso universal condicionado apenas à opção do cidadão pelo Sistema Único de Saúde no tocante à assistência terapêutica individual; ‘tudo’ – integralidade de assistência, condicionada à viabilidade técnica, científica, epidemiológica, ética e igualitária (protocolos, regulamentos, incorporação de tecnologias, oportunidade da terapêutica do ponto de vista ético, moral e científico, padronização técnico-científica de medicamentos etc.).”[21]

 

Conceitos relevantes finais

Sobre os eixos estruturantes do SUS, Maria Inez Pordeus Gadelha explicita que orientação seu funcionamento, planejamento e financiamento: Atenção Básica, Assistência à Saúde de Média e Alta Complexidade, Vigilância em Saúde, Assistência Farmacêutica, Gestão do SUS e Investimentos. Dentre os seus programas específicos, a autora destaca o de HIV/ AIDs, Saúde Materno-Infantil, Saúde do Idoso, Saúde da Mulher, Saúde Mental e Saúde do Trabalhador.[22]

Sobre os limites da assistência farmacêutica, tem-se esclarecido a necessidade de apenas medicamentos devidamente registrados nos órgãos nacionais de vigilância sanitária serem fornecidos. Isso até mesmo em se considerando que a legislação sanitária veda terminantemente a comercialização, em território nacional, de produtos não registrados previamente, como medida de proteção à população.[23] Daí se afirmar que “No âmbito do SUS não há permissão legal para que recursos públicos sejam utilizados para custear tratamentos experimentais”, sendo certo que a ANVISA apenas concede o registro do medicamento se comprovadas a qualidade, eficiência e segurança do mesmo, com análise das últimas etapas baseadas em rigorosos estudos clínicos.[24]

Em relação aos problemas enfrentados pelo SUS, aponta-se uma Crise de Regulação – causada por conflitos entre a lógica de mercado, a lógica profissional, a lógica tecnocrática e a lógica política; a Crise do Conhecimento – decorrente da falência do modelo “deixar adoecer para tratar” com conhecimentos médicos cada vez mais especializados; a Crise do Financiamento – pela ausência de dotações orçamentárias suficientes e mau emprego dos recursos disponíveis; e, enfim, a Crise de Valores – vinculada à crise de valores éticos como universalidade, solidariedade e equidade.[25]

O enfrentamento de cada uma dessas crises exige análise de um conjunto normativo e de aspectos da realidade administrativa complexa a desafiar estudos complementares, consagrados em outros artigos sobre o tema.

[1] AITH, Fernando. Curso de Direito Sanitário: a proteção do direito à saúde no Brasil. São Paulo: Quartier Latin, 2007, p. 341-342.

2] SIQUEIRA, Claudia Aguiar de. O Município e a Saúde: reflexões sobre as balizas impostas pelo ordenamento jurídico vigente para a atuação do poder público local. Revista de Direito Sanitário. Journal of Health Law. São Paulo: LTr, v. 4, n. 1, p. 49, mar. 2003.

[3] A Comissão Intergestores Tripartite (CIT) é integrada por cinco representantes do Ministério da Saúde, cinco do Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e cinco do Conselho Nacional de Secretários Municipais (CONASEMS), sendo indicado pelo Ministério da Saúde o coordenador.

[4] A Comissão Intergestores Bipartite (CIB) também tem composição paritária, sendo integrada por representação da Secretaria de Estado da Saúde (SES) e do Conselho Estadual de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS) ou órgão equivalente, funcionando com comissões regionais. A Lei Federal n. 12.466/2011 reconhece a CIB como fórum de negociação e de pactuação entre gestores quanto aos aspectos operacionais do SUS em conformidade cocm a definição da política consubstanciada em planos de saúde, aprovados pelos conselhos de saúde.

[5] Mencione-se também as Comissões Intergestores Regional (CIR) que existem no interior dos Estados, no nível regional, reunindo representação estadual e dos municipios integrantes da região de saúde. Em Minas Gerais, o proceso de regionalização ocorreu em dois níveis. Além das CIR, existem as Comissões Intergestores Bipartites Regionais Ampliadas, compostas pela representação estadual e a representação dos municipios das diversas regiões de saúde integrantes da respectiva região ampliada.

[6] PAVÃO, Kellen . COSTA, Thomaz Felipe da. In Direito Sanitário: saúde e direito, um diálogo possível. AITH, Fernando et al (Org.). Belo Horizonte: ESP-MG, 2010, p. 199

[7] GADELHA, Maria Inez Pordeus. Funcionamento e financiamento do SUS. Revista de Doutrina da 4ª Região, Porto Alegre, n. 35, abril de 2010.

[8] FERREIRA,Anísia da Soledade Dias.Regulação estatal e auditoria no ámbito do Sistema Único de Saúde. In Direito Sanitário: saúde e direito, um diálogo possível. AITH, Fernando et al (Org.). Belo Horizonte: ESP-MG, 2010, p. 209

[9] CARVALHO, Guido Ivan de. SANTOS, Lenir. Sistema Único de Saúde: comentários à Lei Orgânica da Saúde (Leis nº 8.080/90 e nº 8.142/90). 3. ed. Campinas – SP: Editora da Unicamp, 2001, p. 147

[10] AITH, Fernando. Curso de Direito Sanitário: a proteção do direito à saúde no Brasil. São Paulo: Quartier Latin, 2007, p. 379.

[11] SANTOS, Lenir. Direito à saúde e sistema único de saúde: conceito e atribuições. O que são ações e serviços de saúde. In Direito da saúde no Brasil. SANTOS, Lenir (Org.). Campinas, SP: Saberes Editora, 2010, p. 145-179

[12] SANTOS, Lenir. Direito à saúde e sistema único de saúde: conceito e atribuições. O que são ações e serviços de saúde. In Direito da saúde no Brasil, op. cit., p. 161-165

[13] SANTOS, Lenir. Direito à saúde e sistema único de saúde: conceito e atribuições. O que são ações e serviços de saúde. In Direito da saúde no Brasil, op. cit., p. 165-166

[14] MARQUES, Silvia Badim. O principio constitucional da integralidade de assistência à saúde e o projeto de Lei n. 219/2007: interpretação e aplicabilidade pelo Poder Judiciário. Revista de Direito Sanitário. São Paulo, LTr, v. 10, n. 2, p. 84, jul/out. 2009.

[15] SANTOS, Lenir. Direito à saúde e sistema único de saúde: conceito e atribuições. O que são ações e serviços de saúde. In Direito da saúde no Brasil, op. cit., p. 167-169

[16] WEICHERT, Marlon Alberto. O direito à saúde e o principio da integralidade. In Direito da saúde no Brasil. SANTOS, Lenir (Org.). Campinas, SP: Saberes Editora, 2010, p. 106-112

[17] SANTOS, Lenir. Direito à saúde e sistema único de saúde: conceito e atribuições. O que são ações e serviços de saúde. In Direito da saúde no Brasil, op. cit., p. 169-170

[18] WEICHERT, Marlon Alberto. O direito à saúde e o principio da integralidade. In Direito da saúde no Brasil, op. cit., p. 109

[19] SANTOS, Lenir. Direito à saúde e sistema único de saúde: conceito e atribuições. O que são ações e serviços de saúde. In Direito da saúde no Brasil, op. cit., p. 171

[20] WEICHERT, Marlon Alberto. O direito à saúde e o principio da integralidade. In Direito da saúde no Brasil, op. cit., p. 110

[21] SANTOS, Lenir. Direito à saúde e sistema único de saúde: conceito e atribuições. O que são ações e serviços de saúde. In Direito da saúde no Brasil, op. cit., p. 178

[22] GADELHA, Maria Inez Pordeus. Funcionamento e financiamento do SUS. Revista de Doutrina da 4ª Região, Porto Alegre, n. 35, abril de 2010.

[23] WEICHERT, Marlon Alberto. O direito à saúde e o principio da integralidade. In Direito da saúde no Brasil, op. cit., p. 139

[24] MOREIRA, Henrique Maciel dos Santos et al. O tratamento experimental e os riscos à saúde do cidadão. In Direito Sanitário: saúde e direito, um diálogo possível. Fernando Aith et al (Org.). Belo Horizonte: ESP-MG, 2010, p. 401-428

[25] GADELHA, Maria Inez Pordeus. Funcionamento e financiamento do SUS. Revista de Doutrina da 4ª Região, Porto Alegre, n. 35, abril de 2010.